Demande d'analyse dans le cadre de la loi 1275

* Toute demande incomplète ou mal renseignée ne sera pas prise en considération,Veuillez s'assurer que votre inscription a été achevée avec succès

* Le PTAPC prendra en charge uniquement les analyses directes sans la préparation des échantillons.

Les champs marqués par * doivent être remplis

Identifiant ibtikar (si vous ne l'avez pas, veuillez vous inscrire sur www.dgrsdt.dz/ibtikar/) * Nom et Prénom du demandeur *

Genre *
Homme		Femme
Email *		Confirmer l'email *
Téléphone *		Adresse *
Ville *

Etudiant en *

3 année Licence			5èmè année ingéniorat
Edudiant en Master 2			Doctorant

Si Master ou PFE innovants veuillez préciser :

Monôme

Binôme

Trinôme

Nom & Prénom des membres du binôme ou du trinôme

- une seule prestation pour tous les étudiants
Titre du mémoire Nom du Laboratoire, Département et Etablissement * Nom et prénom du Directeur de Laboratoire ou Directeur du Centre de recherche ou chef de département ou du Responsable de l'incubateur * Email du Directeur de Laboratoire ou Directeur du Centre de recherche ou chef de département ou du Responsable de l'incubateur * Nom et prénom du directeur de thèse ou directeur de PFE innovant ou master innovant * Email du directeur de thèse ou directeur de PFE innovant ou master innovant * Avis du Responsable de l'incubateur de votre institution universitaire pour les sujet innovant ou master innovant dans le cadre de la loi 1275 * Descriptif des analyses demandés * Choix du Lieu de l'analyse (centre ou PTAPC de ...) * Avez vous besoin d'un hébergement *

Oui

Non

Combien de jours d'hébergement * Veuillez joindre à ce formulaire les documents suivants (selon la loi 1275) :
1. Copie de certificat de scolarité.
2. Copie de la carte nationale
3. Demande de prestation de service

Ces documents doivent être regroupés en un seul fichier à l’extension .pdf dont la taille ne doit pas dépasser 2 Mo.

Veuillez saisir le texte affiché